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Nature Of Business:     

Customer Name :          

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E mail Address:             

Position :                         

Phone Nos :                     

Fax Nos :                           

SERVICE INSTALLATION ADDRESS :

Account Payable Officer :

Phone Nos :                         

Type Of Service Required: Pls Tick

      - Swift Data :               

      -Broadband Internet :            

              Swift Home :     

              Swift Basic :     

              Swift Classic :  

              Swift Value :      

              Swift Business : 

              Swift Max :          

      Dedicated Bandwidth Configuration :    

      Fees Charged :

                 Set Up : N    Recurrent : N

      Requested Installation Date :

      Customer Name & Signature .

      FOR OFFICIAL USE ONLY

      CPE Number :                      

      B/DEV. REMARK :                 

      ENGINEERING REMARK :     

      ACCOUNT REMARK :